Astra Zeneca Vaccine – Health Screening Questionnaire (Urdu)
ایسٹرا زینیکا ویکسین – ہیلتھ اسکریننگ سوالنامہ
Name
نام
IC No.
شناختی کارڈ نمبر
Contact Number
رابطہ نمبر
Please (✔) if applicable
اگر درج ذیل میں سے کوئی اپ پر لاگو ہو تو براہ کرم اس کو نشان زد کریں
1. History of travel within the last 14 days
کیا آپ نے گزشتہ 14 دنوں میں بیرون ملک سفر کیا ہے؟
2. Currently on Quarantine Order (QO) or Self-Isolation Notice For Returning Travellers or any type of Self-Isolation Notice
کیا اپ فی الحال سیلف آئسولیشن نوٹس یا کسی بھی قسم کے قرنطین آرڈر پر ھین؟
3. Received notification to attend for COVID-19 swab via BruHealth application
برو ہیلتھ ایپلی کیشن کے ذریعے
COVID-19
سواب ٹیسٹ میں شرکت کے لیے اطلاع موصول ہوئی۔
4. Close contact within the last 14 days with positive COVID-19 case (spending 15 minutes or more and within 1 metre distance)
COVID-19
مثبت کیس کے ساتھ پچھلے 14 دنوں کے اندر رابطہ کیا (15 منٹ یا اس سے زیادہ اور 1 میٹر کے فاصلے کے ایھاتے مے)
5. Living in the same household as someone currently on Quarantine Order
اسی گھر میں رہتے ہیں جہاں کوئی اس وقت قرنطین آرڈر پر ہے؟
6. Spending time (no specified duration) at COVID-19 affected cluster area which is still active
COVID-19
سے متاثرہ کلسٹر ایریا جو اب بھی فعال ہے، یس میں وقت گزارنا (کوئی مقررہ مدت نہیں)
7. Have the following symptom:
: مندرجہ ذیل علامات ہیں
7.1 Fever or history of fever
بخار یا پچھلے دنوں مین بخار کی شکایت
7.2 Cough, Runny nose and/or Sore throat
کھانسی ، ناک بہنا اور/یا گلے کی خراش
7.3 Difficulty breathing
سانس لینے میں دشواری
7.4 Diarrhoea
دست کئ شکایت
SCREENING QUESTIONS FOR ASTRAZENECA COVID-19 VACCINATION
Please (✔) if applicable
اگر درج ذیل میں سے کوئی اپ پر لاگو ہو تو براہ کرم اس کو نشان زد کریں
1. Current age (years)
موجودہ عمر (سال)
2. Current health status (e.g. having fever, flu-like illness, diarrhea, vomiting)
صحت کی موجودہ حالت (جیسے بخار، فلو جیسی بیماری، دست، الٹی)
3. Allergies to any vaccines previously
پہلے کسی بھی ویکسین سے الرجی
4. Pregnant
حاملہ
5. Received any other vaccine within the last 2 weeks
پچھلے 2 ہفتوں میں کوئی دوسری ویکسین موصول ہوئی۔
If you ticked (✔) any one (1) or more of the above (any from Question 2 to 5), you CANNOT receive the vaccine. Please let staff know.
اگر آپ نے مذکورہ بالا میں سے کسی ایک (1) یا اس سے زیادہ (سوال 2 سے 5 تک) پر نشان لگا دیا ہے، تو آپ کو ویکسین نہیں مل سکتی۔ براہ کرم عملے کو بتائیں۔
6. History of organ or stem cells transplant (e.g. bone marrow transplant)
عضو یا سٹیم سیل ٹرانسپلانٹ کی تاریخ (مثال کے طور پر بون میرو ٹرانسپلانٹ)
7. Cancer on treatment
علاج کینسر زیر
8. On any Immunotherapy (e.g. for autoimmune diseases)
کسی بھی امیونو تھراپی پر، (مثال کے طور پر آٹومیون بیماریوں کے لیے)
If you ticked (✔) to any one or more of the above (any from Question 6 to 8), you CANNOT receive the vaccine. Please let staff know.
اگر آپ نے مذکورہ بالا میں سے کسی ایک (1) یا اس سے زیادہ (سوال 2 سے 5 تک) پر نشان لگا دیا ہے، تو آپ کو ویکسین نہیں مل سکتی۔ براہ کرم عملے کو بتائیں۔
BRU-HIMS NO:
:برو ھمس نمبر