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Moderna Vaccine – Flu Desk Screening Questionnaire (Hindi) / मॉडर्ना वैक्सीन – फ्लू डेस्क स्क्रीनिंग प्रश्न
Name / नाम
IC No. / IC नंबर
Contact Number / मोबाइल नंबर
Please (✔) if applicable / कृपया ( ✔ ) यदि लागू हो
1. History of travel within the last 14 days / पिछले 14 दिनों के भीतर यात्रा का इतिहास |
2. Currently on Quarantine Order (QO) or Self-Isolation Notice For Returning Travellers or any type of Self-Isolation Notice / वर्तमान में क्वारंटाइन ऑर्डर (क्यू.ओ.) या सेल्फ-आइसोलेशन नोटिस पर लौटने वाले यात्री या किसी भी प्रकार का सेल्फ-आइसोलेशन नोटिस |
3. Received notification to attend for COVID-19 swab via BruHealth application / क्या आप को बरूहेलथ एप्लिकेशन के माध्यम से कोविड-19 स्वैब (जांच) में भाग लेने की सूचना प्राप्त हुई है ?
4. Close contact within the last 14 days with positive COVID-19 case (spending 15 minutes or more and within 1 metre distance) / कोविड-19 संक्रमित या पीडित के साथ अंतिम 14 तारीखों के भीतर निकट संपर्क (15 मिनट या उससे अधिक संपर्क करना और 1 मीटर की दूरी के भीतर संपर्क)
5. Living in the same household as someone currently on Quarantine Order / क्या आप उसी घर में रहते हैं जहां कोई वर्तमान में क्वारंटाइन ऑर्डर पर है?
6. Spending time (no specified duration) at COVID-19 affected cluster area which is still active / कोविड-19 प्रभावित समूह क्षेत्र में प्रवास करने का समय (कोई निर्दिष्ट अवधि नहीं) जो अभी भी सक्रिय है |
7. Have the following symptom: / निम्नलिखित लक्षण हैं:
7.1 Fever or history of fever / बुखार या बुखार का इतिहास
7.2 Cough, Runny nose and/or Sore throat / खांसी, बहती नाक और/या गले में खराश
7.3 Difficulty breathing / सांस लेने में दिक्क्त
7.4 Diarrhoea / दस्त
SCREENING QUESTIONS FOR MODERNA COVID-19 VACCINATION / MODERNA COVID-19 टीकाकरण के लिए जांच संबंधी प्रश्न
Name / नाम
IC No. / IC नंबर
AGE / आयु (years / वर्षों)
(You can receive this vaccine if you are 18 years and above) / यदि आप 18 वर्ष और उससे अधिक आयु के हैं तो आप यह टीका प्राप्त कर सकते हैं
Please (✔) if applicable / यदि लागू हो तो कृपया ( ✔ ) का निशान लगाएं
1. Previous allergies to any vaccines / किसी भी टीके से एलरर्जी
If you ticked question 1, you CANNOT receive the vaccine. Please inform the staff / यदि आपने प्रश्न 1 पर निशान लगाया है,तो आप टीका प्राप्त नहीं कर सकते। कृपया कर्मचारियों को सूचित करें।
2. Currently having fever, flu-like illness, diarrhoea, vomiting / वर्तमान में बुखार, फ्लू जैसी बीमारी, दस्त, उल्टी हो रही है
3. Received any other vaccine within the last 2 weeks / पिछले 2 सप्ताह के भीतर कोई अन्य टीका प्राप्त किया
If you ticked any of questions 2 and 3, you CANNOT receive the vaccine TODAY. Please inform the staff / यदि आपने 2 और 3 में से किसी भी प्रश्न पर सही का निशान लगाया है, तो आप आज टीका प्राप्त नहीं कर सकते हैं। कृपया कर्मचारियों को सूचित करें।
4. Previous allergic reaction to any food, medicines or insect bites (e.g. itchy rashes, swollen lips only) / भूतकाल में किसी भी भोजन, दवाओं या कीड़े के काटने से एलर्जी की प्रतिक्रिया (जैसे खुजली, केवल चकत्ते,सूजे हुए होंठ)
If you ticked question 4, you will be observed for 30 minutes following vaccination. Please inform the staff. / यदि आपने प्रश्न 4 पर सही का निशान लगाया है,तो टीकाकरण के बाद 30 मिनट तक आपकी निगरानी की जाएगी। कृपया कर्मचारियों को सूचित करें।
5. Previous SEVERE allergic reactions to any food, medicines or insect bites (e.g. difficulty in swallowing or breathing; wheezing) / भूतकाल में किसी भी भोजन,दवाओं या कीड़े के काटने से गंभीर एलरर्जी प्रतिक्रियाएं (उदा। निगलने या सांस लेने में कठिनाई; घरघराहट)
If you ticked question 5, you will be given an appointment to be vaccinated at the nearest hospital. Please inform the staff. / यदि आपने प्रश्न 5 पर सही का निशान लगाया है, तो आपको निकटतम अस्पताल में टीकाकरण के लिए अपॉइंटमेंट दिया जाएगा। कृपया कर्मचारियों को सूचित करें।
6. Currently on warfarin / वर्तमान में वारफारिन ले रहे हैं।
If you ticked question 6, you may be able to receive the vaccine based on your latest INR results. Please inform the staff. / यदि आपने प्रश्न 6 पर निशान लगाया है,तो आप अपने नवीनतम INR परिणामों के आधार पर टीका प्राप्त करने में सक्षम हो सकते हैं। कृपया कर्मचारियों को सूचित करें।
7. Has bleeding disorders (e.g. Hemophilia; Von Willebrand disease; other coagulation factors deficiency) / रक्तस्राव विकार है (जैसे हीमोफिलिया;वॉन विलेब्रांड रोग;अन्य जमावट कारकों की कमी)
If you ticked question 7, you will have to get an appointment to be vaccinated at the Hematology clinic. Please inform the staff. / यदि आपने प्रश्न 7 पर टिक किया है,तो आपको रुधिरविज्ञान क्लिनिक (Hematology Clinic) में टीकाकरण के लिए अपॉइंटमेंट लेना होगा। कृपया कर्मचारियों को सूचित करें।
8. Had undergone cancer treatment (except hormonal therapy e.g. tamoxifen) within the past 3 months. / पिछले 3 महीनों के भीतर कैंसर का इलाज कराया था (हार्मोनल थेरेपी जैसे टैमोक्सीफेन को छोड़कर)।
9. Will be undergoing cancer treatment (except hormonal therapy e.g. tamoxifen) within the next 2 months. / कैंसर का इलाज चल रहा होगा (हार्मोनल थेरेपी को छोड़कर उदा। टैमोक्सीफेन) अगले 2 महीनों के भीतर।
10. History of organ or stem cells transplant (e.g. bone marrow transplant) within the past 3 months. / अंग या स्टेम सेल प्रत्यारोपण (जैसे अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण) का इतिहास (पिछले 3 महीने)
If you ticked any of questions 8 to 10, you CANNOT receive the vaccine for now. Please inform the staff. / यदि आपने 8 से 10 में से किसी भी प्रश्न पर सही का निशान लगाया है, तो आप अभी के लिए वैक्सीन प्राप्त नहीं कर सकते हैं। कृपया कर्मचारियों को सूचित करें।
11. Currently receiving immunotherapy for conditions such as rheumatoid arthritis, SLE, psoriasis. / वर्तमान में रुमेटीइड, गठिया,एसएलई,सोरायसिस जैसी बीमारी के लिए इम्यूनोथेरेपी प्राप्त कर रहे हैं।
12. Currently undergoing cancer treatment such as radiotherapy, chemotherapy and immunotherapy (except hormonal therapy e.g. tamoxifen). / वर्तमान में रेडियोथेरेपी,कीमोथेरेपी और इम्यूनोथेरेपी जैसे कैंसर का इलाज चल रहा है (हार्मोनल थेरेपी जैसे टैमोक्सीफेन को छोड़कर)।
If you ticked any of questions 11 to 12, you may be required to get an authorization letter from your specialist. Please inform the staff. / यदि आपने ११ से १२ में से किसी भी प्रश्न पर टिक किया है,तो आपको अपने विशेषज्ञ से एक प्राधिकरण पत्र प्राप्त करने की आवश्यकता हो सकती है। कृपया कर्मचारियों को सूचित करें।
Signature of Vaccine Recipient: / वैक्सीन प्राप्तकर्ता के हस्ताक्षर:
BRU-HIMS NO: / ब्रू-हिम्स नंबर